急診科主治醫師宋羅，三十七歲，長著一張馬臉，身型偏瘦，嘴唇細長，額頭頂著些皺紋，整個人有一種憂郁氣質。
患者的初步病情已經和家屬交談過，現在初步懷疑急腹癥，以宋羅的多年臨床經驗，自然是自信能夠掌控病情，急腹癥說復雜復雜，說簡單也是最常見的病癥。
宋羅做過沒有五百也有三百例。
見到唐樓過來，自然是起了考較一下的心思。
畢竟能夠在急診訓練營前九輪拿到81分，已經可以和歷史最佳成績比肩，宋羅自然是極為好奇。
而且在病房對患者進行臨床診斷，本就是屬于實習生、住院醫教學的一部分。
上級醫生高興了問個問題，不高興了也問個問題，問的下級醫生出丑丟臉是常態。
而這次讓唐樓配合診斷，本就是急診訓練營考核的一部分，自然是要讓唐樓全程參與，考核考核這個壓了楊銘一頭的年輕人有何能耐。
“唐樓，協助我一起為患者診斷病情。第一步和家屬交流已經完成。患者，男，34歲，過量飲酒12h后，突發腹部疼痛3-4h，被家屬送來醫院。疼痛持續加重。現在你輔助我進行查體，流程你可清楚？”
唐樓點了點頭，便是看向了病患，有診斷術在身，自然是不會去浪費太多時間查體，浪費患者的救治時機。
患者：劉地石，男，34歲癥狀：下腹疼痛3-4小時來診，疼痛持續性加重，無放射性 生命體征:T 37 .6 ℃， P 110 次/min， R 22 次/min， BP 140/70 mmHg，
急性病容，心肺聽診未見明顯異常，腹脹，無腸型胃型，全腹壓痛 診斷：患者乃是罕見的膀胱自發性破裂。
特別提醒：患者癥狀極易誤診為急腹癥，若是直接依急腹癥行手術治療，術中會現大量尿液，會貽誤治療。
最佳治療方式，術前行腹腔穿刺抽液，液體常規生化檢查，更利于早期診斷和治療。
看到診斷之后，唐樓也是很詫異，自己怎么老是遇到這種罕見病例。
膀胱破裂一般有三種情況：
1.腹膜外破裂，常發生在膀胱前壁，接近膀胱頸，尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，可達前腹壁的皮下;或沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區，尿液外滲易感染，引起蜂窩組織炎，化膿，組織壞死等嚴重并發癥。
2.腹腔內破裂，多發生膀胱頂部最薄弱處，破裂口與腹腔相通，尿液可流入腹腔而引起腹膜炎。
3.膀胱內外破裂，為膀胱壁多處破裂，常為火器傷所致。
而這個患者則是自發性的破裂，身上完全沒有外傷，膀胱破裂導致尿液充盈了腹腔，才會產生腹脹，持續性疼痛。
若是沒有系統的診斷術，自然是不會往上面想，實在是太過于匪夷所思。
唐樓直接說出膀胱自發性破裂，當然無法服眾，也過于靈異。
但是如果按照常規流程，一步步查下來，唐樓也明白肯定無法推論出膀胱破裂的病癥。
“怎么辦？”
而且這是最后一輪的考核，主治醫生問自己是否熟悉流程，顯然就是要自己按照規范流程，一步步的查體。
看著患者躺在床上的痛苦表情，唐樓也顧不得那么多了。
直接進行觸診，跳過了無用部分。
看到唐樓的動作，宋羅臉色微微一變，這個家伙竟然直接上手了？懂不懂規矩！
腹部體格檢查哪有上來就觸診的，宋羅直接制止了唐樓，語氣有些生氣。
“唐樓，你確定？”
在評審室之中，觀看著唐樓表現的各位主任也是很不理解。
“小唐，這是什么情況，這個步驟不對啊！哪有直接上來就觸診的。”
“正常的腹部體格檢查，首先要暴露整個腹部范圍，腹部范圍上起橫歌，下至骨盆，前面及側面是腹壁、后面為脊柱及腰肌。”
牛博林有些不滿的解釋道，也是說給后排的各位選手聽的，
“接下里先是視診，觀察皮膚有無皮疹，有無花斑，有無腹外疝，有無切口瘢痕，腹部的外形，胃腸型和蠕動波，以及腹部搏動。完成這一步之后，排除部分病因后，才能開始觸診！”
“小唐上一關不是說的很清楚，理論這么扎實，竟然犯這么低級的錯誤。要是在這么繼續下去，這一輪，我看他是要不及格了！”
冷靜有些氣憤的說道，自然是期望越大，才失望越大！
急診科診斷室之中，唐樓被宋羅制止，想要直接說出原因，但是畢竟太過匪夷所思。
想了想，既然無法跳過步驟，也只能按照流程走，嘆了口氣。
從頭開始完成視診，然后才開始觸診，不過他的動作極快，根本不在不必要的上面浪費時間。
“...患者腹脹...”
做完之后，唐樓直接進行叩診，特別加強了語氣，引導主治醫師，若是這般宋羅還是想不到，那唐樓就直接說出需要術前進行穿刺抽液：
“...患者腹部移動性濁音，懷疑腹腔充盈積水...”
宋羅自然無法領會唐樓的弦外之音，先入為主的懷疑了急腹癥，自然也不會想到罕見的膀胱自動破裂。
畢竟急腹癥是臨床綜合癥狀，而不是指某種單一的疾病。
內科、婦科、神經科及全身性疾病均能夠引起急腹癥。
急腹癥診斷本身就比較困難，病人發病急且比較痛苦，輕重程度不同，疼痛又多種多樣。
宋羅顯然也只是按照常規的歸類，依著經驗判斷，目前為止唐樓的查體結果，還無法確切某種具體類別，所以最保守的就是按壓疼痛部位排查。
另外一個原因，他也希望和唐樓的癥狀討論，產生一種輕松的氛圍，從而感染患者和家屬。
宋羅很是輕松的繼續提問到：“患者初步診斷為急腹癥，急腹癥不同部位的腹痛對應的病種，你可歸納整理過？”
宋羅提的這個問題相當有水平。
評審室之中的各位主任也很是滿意，畢竟通過按壓部位的疼痛來推論可能的具體炎癥，是非常經典的。
而宋羅提出這個問題，也有引導唐樓去發現具體癥狀的用意。
唐樓臉色有點不好看，他自然是清楚宋羅意圖，常規來說確實是最合理的，不過病患這種特殊情況，并無卵用，只會耽誤時間。
“宋醫師，我覺得通過腹痛的按壓，也就是腹部九區分法疾病圖，也不是萬能的，當然可以初步診斷，但是病人解剖各異，不能過于死板，我們還是繼續聽診。”
唐樓自然是要針對腹腔積水這個病癥，從而引導先進行穿刺抽液。
“小唐，既然你知道腹部九區分法疾病圖，就應該明白，雖然患者解剖各異，不能太死板的套用，但是對于像你這樣的初學者還是很實用。所以，我希望你還是按照這個按壓一邊。”
宋羅語氣有一些嚴肅，作為上級醫生，自然有他的考量，一個實習生好高騖遠可不好。
哪里這么多的罕見病例？
手術室里面百分之九十的病例，都是可以通過最常規的方式排查出來。
這是宋羅這么多年的經驗，最經典的就是最實用的！
腹部九區分法疾病圖，可是無數先人總結的經驗，基本能夠應對百分之九十的常見急腹癥。
所以，宋羅認為通過腹部疼痛排查，是目前最有效的初步診斷，市一醫院可不是縣醫院，等級深嚴，上級醫生的權威是不容置疑的。
到目前為止，唐樓的表現是不合格的，他很不滿意，太過急躁，也太不守規矩！
