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2253 嚴苛的病歷書寫

  患者臨床常規的各項檢查都沒什么事兒,包括影像學的資料。真要是從頭到尾的做一遍所有檢查,那根本不實際。

  “甲狀腺功能變化導致的雙相障礙呢?”蘇云問到。

  “用你的話來講,還是沒辦法解釋王燦爛的存在。”鄭仁繼續一點一點的滑動鼠標掛輪,往下仔細的看大病歷。

  雙相障礙只是一個可能性,而且鄭仁認為是雙相障礙的可能不大。

  “老板,你那么仔細的看大病歷做什么?”蘇云問到。

  “病歷是鐘敏寫的,她比較細致。”鄭仁簡單的說到。

  臨床醫生寫大病歷,從前手寫的時候,一份標準的大病歷至少需要1個小時的時間。

  現在有了電子病歷,很多都是選項,比手寫病歷方便多了。

  但也正因為是這樣,很多默認的選項醫生都不會仔細看、仔細填寫。畢竟每天時間有限,要做的事情太多,臨床人手還不夠,不重要的地方糊弄一下也就是了。

  鐘敏屬于標準的內科醫生,因為從前的內科醫生不上手術,寫病歷、看患者的時間要比外科醫生“多”了很多,所以病歷寫的相對而言要細致一些。

  加上她本身性格還是那種細膩的,尤其是被魔術筆簽名消失事件嚇過一次后更是認真到苛刻的程度。

  只說病歷書寫,鄭仁認為自己絕對趕不上鐘敏,更不要說常悅了。

  “雙眼對光反射正常,結膜略發黃,這個有意義么老板?”蘇云問到。

  化驗單已經看過了,膽紅素之類的檢查都是正常的,基本能排除黃疸類疾病。

  而且肝性腦病倒也可能出現精神癥狀,但是眼前患者的情況距離肝性腦病得有十萬八千里。

  “單純一個沒有意義,眼角有1mm大小紅腫,伴脫皮。”鄭仁隨后看到鐘敏描述的另外一個患者體征。

  蘇云沒有懟鄭仁,而是很認真的坐到一邊和鄭仁一起看鐘敏寫的病歷。

  林淵很是不解,一般來講基層醫院面對的都是常見病的診斷與治療。海城她雖然沒去過,但想來應該只做一些小手術才是。

  病歷描述的這么細致,就像是一個寫實主義的文學巨匠用簡練的語言來描述一個路人似的,完全沒意義么!

  可是鄭老板和云哥兒都沉默的看著病歷,林淵有一種錯覺,自己應該是錯過了什么。

  在這一瞬間,她似乎感受到了一種莊嚴的氣氛。

  結膜、鞏膜發黃,眼角有小紅腫,這是什么問題?

  她也開始沉心跟著一起看病歷,偶爾鄭老板的手會微微頓一下,但相關的地兒都只是一些很常見、根本不值得重視的小毛病。

  比如說口唇蒼白,間或牙齦出血等等。

  這病歷寫的……猛然間,林淵產生了一種很不好的預感。

  悅姐的病歷她看過,比眼前這份病歷還要細致,甚至可以說是事無巨細的描述。

  不會以后自己也要這么寫病歷吧!

  她隱約看見前途一片黑暗,自己不想天天坐在辦公室里寫病歷,自己想做手術,成為一名世界聞名的外科醫生。

  惡心,無嘔吐,體重進行性減輕,1年內體重下降了2.3kg。

  這描述的也太細致了,林淵的頭一陣一陣的疼起來。

  甚至林淵回憶起來,之前還看見海城的這名醫生在前面寫了患者有口腔潰瘍,幾個潰瘍面,是怎么治療的。

  患者懷疑是精神類疾病,寫口腔潰瘍是幾個意思?!林淵心里一陣腹誹。

  鄭老板手底下的人都是變態么,寫個大病歷都這么嚴格。

  不,不是嚴格,這已經可以用嚴苛來形容了。

  隨即,林淵看見了病歷小結里有“飲食改變病史3個月”這么一行字。她對此早已經無語到了極點,要是每份病歷都要自己這么描寫的話,怕是幾天后自己寧肯回家。

  “蘇云,問問鐘敏飲食改變的意思是什么。”鄭仁忽然說到。

  “嗯,已經很明確了,估計是王總沒遇到過類似的患者。”蘇云輕聲說道,拿起手機,也不找電話號碼簿,直接撥了一個手機號。

  明確了?什么就明確了!

  林淵后頸的寒毛一下子豎了起來。

  怎么就明確了,到底看到什么就明確了王燦爛的存在呢?

  眼角小紅腫?口腔潰瘍?還是飲食改變。

  一剎那,林淵內心深處有一種無力感油然而生。自己曾經為之驕傲的事情,在鄭老板和云哥兒這兩個妖孽的面前崩塌的是如此之快,快到了無法接受的程度。

  “鐘敏,剛才王總發過來的病歷,是你寫的吧。”

  “患者叫韓翠娟的那份病歷。”

  “看你寫了一句飲食改變,是什么意思?”

  “好,你和王總說,這面已經有眉目了。等我和老板再商量一下,馬上就告訴你們診斷。”

  說完,蘇云掛斷了電話。

  “鐘敏說患者3個月前開始口重,吃東西太咸。”蘇云道。

  “嗯,那診斷就很明確了。卡馬西平不能停,奧氮平10mg每天一次口服。維生素B12前6天1mg/d肌注,后6周每周1mg肌注,隨后每月1mg肌注。”鄭仁直接說治療。

  “老板,太不嚴謹了。”

  “檢查還是要做的,這還用說?”

  “還是查維生素B12和同型半胱氨酸唄。”蘇云問到。

  “嗯,血維生素B12的檢查陽性率不高,必須查同型半胱氨酸。”鄭仁道,“現在就查,告訴王總咱們等結果。”

  林淵無語的看著蘇云又打電話,腦海里回憶維生素B12缺乏癥的診斷標準。

  “鄭老板,維生素B12缺乏一般表現為巨細胞貧血、舌炎以及神經精神癥狀。”林淵小聲質疑到。

  “嗯,還有一些小的細節,并不是每一個維生素B12缺乏癥的患者都會有舌炎和巨幼紅細胞性貧血。”鄭仁道。

  “比如說舌炎是最常見的,可診斷學上寫的是舌、口腔、消化道的粘膜發炎。要是有條件可以給患者做一個胃鏡,這是最理想的。”

  “啊?”林淵怔了一下。

  “胃鏡最有可能顯示的是胃黏膜萎縮、存在慢性炎癥,5060活檢上皮有腸化表現。”

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