楊平一張一張的影像圖片過目后說：“腰5/骶1椎間盤源性疼痛。”
他戴上宋子墨遞來的手套，給病人查體。
戴手套查體，這是楊平的習慣，倒不是裝逼，也不是嫌棄病人，這是更嚴格的手衛生，預防交叉感染。
一圈查體做下來，楊平心里有數了。
右側腹股溝距離髂前上棘兩厘米處，局部壓痛、Tinels征陽性，髖后伸時癥狀加重，骨盆擠壓試驗陽性。
當時的系統超級培養計劃，培養的就是解剖、查體、儀器及實驗室檢查，超級培養計劃為楊平打下雄厚的臨床基礎。
“股外側皮神經炎！叫超聲科過來，帶床旁彩超機。”楊平脫下手套。
宋子墨立刻聯系超聲科，不久，超聲科的一位美女醫生，走急診電梯，推著床旁彩超機過來。
她將彩超機擺好準備動手，楊平說：“我來吧”
你來骨科醫生做彩超聞所未聞。
楊平也不多說，在超聲科醫生懷疑的目光中，開始動手，涂耦合劑，探頭沿著股外側皮神經行徑探查，那手法，簡直就是一個有幾十年經驗的資深超聲醫生。
“楊博士會做彩超？”美女醫生站在一旁，問宋子墨，她很是好奇，從沒見過骨科醫生做彩超。
骨科醫生會照X片不奇怪，少數醫生鉆研業務很投入，對專科邊緣學科也有涉獵，有的醫生對X片的投照比放射科醫生還精通，但是能夠做彩超的骨科醫生，不是寥寥無幾，而是沒有。
宋子墨在一旁不動聲色，超聲探頭游走流利，探頭停留在腹股溝距離髂前上棘兩厘米處，楊平指著彩超屏幕的圖像：“你看，這是股外側皮神經，穿過腹股溝筋膜時受到卡壓，神經水腫，以前這里應該有過挫傷，這是疤痕粘連卡壓。安排手術，局麻下進行微創右側股外側皮神經射頻消融松解，同時對腰5/骶1椎間盤進行造影及射頻消融。”
短短十幾分鐘，一臺彩超機，診斷確立，治療方案也明確。
看著那彩色流水般的彩超圖像，誰能看懂彩超？
對于彩超，作為協和的教授，胡國林教授懂一些基本知識，但是不精通，其他人，宋云也懂一點，除了宋子墨和徐志良接受過楊平的培訓，沒人精通這玩意。
連超聲科的醫生也是一臉驚詫，這種神經卡壓，說實話，超聲科的資深醫生，也沒幾個能看出來。
楊博士隨手這么來回游走幾下，就得出結論。
宋云臉紅道：“楊博士，這彩超，我還不太會，有空能夠跟我講一講，零基礎講起。”
“宋子墨，你先把那本打印的書拿出來給他們看看。”楊平將探頭放好，從彩超機的推車上，抽出兩張紙巾給病人，一個規培生幫病人擦干凈耦合劑，
病人拉上褲子，之前的罵罵咧咧全然沒有了：“楊博士，你剛才說對了，我以前騎摩托車摔過一跤，這里擦傷過，跟這有關”
“有關！再做個小手術吧，微創手術，十幾分鐘解決你的問題。”楊平不容商量的語氣。
病人嗯了一聲，再不說話，仿佛自己是透明的，什么都在楊博士面前藏不住。
至于打印的書，有好幾本，可都是宋子墨的寶貝，這是宋子墨依據平時楊平給他的講解，整理打印，裝訂成冊。
其中有一本就是彩超在骨科的應用，也就是如今流行的肌骨超聲，楊平的講解匯總。
胡主任也是開了眼界，在協和，醫生的臨床基礎在全國首屈一指。
他們平時處理骨科病人的基礎病，比如糖尿病、高血壓、冠心病，一般不需要會診，隨便一個管床醫生處理起來得心應手。
憑什么，憑借良好的臨床基礎。
要是其它醫院，外科醫生會看心電圖，那是久遠的神話。
在協和，不會看心電圖的外科醫生不是一個合格的醫生。
全面堅實的臨床訓練，不管是常見病，還是罕見病，讓協和醫生處理起來游刃有余。
有一些罕見病，其它醫院的醫生腦袋里根本沒有概念，但是協和連住院醫都清清楚楚。
這就是協和綜合實力位居全國第一的底氣。
這個病人，在其它醫院，一般會掉進陷阱，但對協和的胡主任來說，無論診斷還是治療，都沒有很大難度，不會輕易掉進陷阱，但是真要診斷清楚，肯定要花費很多時間來分析比較。
絕對不可能像楊平這樣，十幾分鐘，就能一針見血，尤其剛剛的彩超操作，體現的可不是一般的臨床實力。
楊平如此扎實的臨床功底，難怪一臺手術，讓梁教授念念不忘。
如果說楊平的知識是一個大海，胡主任覺得自己只是一個湖。
梁教授看人精準，胡主任不禁感嘆，當時不理解，一臺手術而已，就念念不忘，叮囑自己除了進修，還必須完成另一個任務挖人！
聽說301已經行動，協和也會當仁不讓，相對301的強勢，協和更加溫和。
說到學術氛圍，胡主任對協和更有信心，而楊平這種人才，會喜歡協和。
回到醫生辦公室，宋子墨又調出影像圖片，楊平借機給年輕醫生講解腰椎間盤突出癥。
“這不是腰椎間盤突出癥，而是腰椎間盤源性疼痛和右側股外側皮神經炎，股外側皮神經炎，極容易被當做腰椎間盤突出癥，曾經騙過很多醫生，加上腰椎間盤源性疼痛，絕大多數醫生會往陷阱里跳。”楊平回到辦公室，才可以說話毫無顧忌。
腰椎間盤突出癥，因為椎間盤變性、纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。
可見，沒有脊神經根或馬尾神經的癥狀時，不能診斷為腰椎間盤突出癥。
也就是，只是腰痛，不能診斷為腰椎間盤突出癥。
腰椎間盤突出癥必須要有脊神經根性或馬尾神經壓迫刺激癥狀。
但是常常一大堆只有腰痛的病人被輕易下腰椎間盤突出癥的診斷。
脊神經根性疼痛的表現很多是坐骨神經痛的癥狀，可是坐骨神經痛也有其它很多原因，兩者不是同一個概念。
所以即使有坐骨神經的表現也不一定就是腰椎間盤突出癥。
這個病人就是例子。
如果將脊髓比作線路總閘，脊神經就是從總閘發出的電線，而坐骨神經是已經出了總閘，布在房間的電線。
腰椎間盤疾病引起的疼痛，有幾種，有盤源性疼痛，就是椎間盤本身的神經——竇椎神經受到刺激引起的疼痛，這種疼痛表現為下腰痛。
根性疼痛，就是電線出總閘的總線部位出了問題，受到腰椎間盤的壓迫或刺激，引起這條神經的分配區域出現疼痛。
還有牽涉痛，疼痛的部位與發病的部位不在一個地方，但是因為他們的感覺神經傳導到脊髓時，在同一個節段。可以理解為，兩個部位受到統一中樞領導和監管，當一個部位的神經受到刺激，信號傳輸到脊髓，再往上到大腦，大腦會和稀泥，出現誤判，搞不清楚究竟哪里出問題，將疼痛信號朝兩個部位發布，另一個沒問題的部位也疼痛。
腰椎間盤引起的疼痛大體可以分為這三種，其中第一種，我們就叫做腰椎間盤源性疼痛，第二種才是腰椎間盤突出癥。
至于坐骨神經痛，可以由腰椎間盤突出引起，也可以由它本身的問題引起，如果出了總閘，在行走路線上出問題，與突出的腰椎間盤無關，就不能說是腰椎間盤突出癥。
比如梨狀肌綜合征，嚴老師就是這類，為了這事鬧了兩年，整得醫生和病人都不愉快。
楊平邊說，邊在白板上畫出腰椎的解剖圖，結合圖講起來，大家容易理解。
隨手一畫，比解剖圖譜還漂亮精細。
即使突出的腰椎間盤壓迫和刺激神經，也是有規律可以循的，你看，最常見的外側型腰椎間盤突出，影響的是走行根。
什么是走形根，就是它往下經過椎間盤，要從下一個椎間孔出去。
而極外側椎間盤突出，影響的是出口根，出口根就是正好從對應椎間孔出來的神經根。
而中央型椎間盤壓迫是馬尾，這一型癥狀最麻煩。
“這一型，男人最怕！”胡主任挺幽默。
“腰椎間盤突出癥還會影像性功能？”有學生腦子反應快。
沒錯，只是男人對這個問題難以啟齒，即使問到，很多人也不愿意承認，閃爍其詞，所以大家不關注這個問題。
“難怪，腰好，她也好。”張林調侃。
徐志良瞪他一眼，張林立刻收斂臉上的笑容，不敢多說，心里埋怨：調節氣氛嘛，這哥們這么認真。
腰痛被楊平梳理得條理清晰，就像小學生的思維導圖，簡單明了 “這個病人為什么術中還要做椎間盤造影”李國棟挺好學，問道。
“如果是椎間盤源性腰痛，椎間盤造影，造影劑可以誘發腰痛，或者麻醉藥可以消除腰痛，這樣可以確診腰椎間盤源性疼痛，找到腰痛的責任部位，再行射頻消融，破壞竇椎神經，疼痛自然消除。”宋云幫忙解釋。
宋云佩服楊平抽絲剝繭般的思維能力，這個病人有腰痛，還有下肢的放射痛，似乎診斷腰椎間盤突出毫無疑問。
這正是診斷錯誤的根源。
“宋醫生跟大家說說腰椎間盤源性下腰痛。”楊平鼓勵大家討論，學術的東西，越辯越明。
宋云被楊平這么引導，思路也打開：“腰椎間盤突出癥、腰肌勞損，正在成為一個濫用的診斷，讓病人和醫生都讓在這個診斷上，束手被擒。”
“隨診診斷技術進步，認為慢性腰痛最常見的是椎間盤源性腰痛，這讓腰痛的診斷更加清晰。”
“剛才楊博士說了，其實這個病人最精確的診斷應該是：一、椎間盤源性下腰痛，二、右側股外側皮神經卡炎。”
“利用椎間盤造影，椎間盤源性下腰痛，可以分為終版源性和纖維環源性，所謂源性，就是疼痛的來源。”
宋云的專業知識非常好，然后到對照MRI片子的時候，它的經驗不足，求助楊平。
楊平讓大家靠近一點，看電子閱片屏上的圖片：“你看，這個橫斷面上，腰椎間盤高信號區HIZ椎間盤HIZ高信號，看這個圖像T1加權像和T2加權像都要看，不能只看一個相，如果T1局限性低或等信號，T2局限性高信號，表示這個椎間盤的纖維環破裂了，有肉芽組織長入內部，這個肉芽組織信號是標志性的影像。”
“確實，明白了。”宋云恍然大悟。
自己看很多書，研究很久沒弄通透的東西，楊博士現在一句話點明。
然后楊平告訴宋云，從病理學上，肉芽組織的構成，MRI的成像原理，偽影原理，肉芽組織在MRI上呈現的信號，為什么呈現這種信號，如何從信號判斷疾病起病的時間，如何鑒別偽影等等。
尤其講到MRI成像原理，估計造磁共振的也不會理解這么深刻，然后用這么平易近人的語言講出來。
這趟進修來對了！
宋云看宋子墨不停地記筆記，也連忙摸出筆記本，趕緊記。
這邊講課，樓上手術室已經準備好，李國棟將病人送去手術室。
宋子墨主刀，楊平指導，大家觀摩。
手術只用了十幾分鐘，立竿見影，病人不痛了，居然可以從手術床上爬起，自己走回病房。
一場糾紛就這樣被楊平輕松化解。
脊柱外科秦主任得到消息，松一口氣，連忙打電話感謝楊平，心里不斷提醒自己，這擦屁股的事，以后還是慎之又慎。
這病人送了一面錦旗給秦主任，據說當時準備要回去，好在楊平幫忙化解了，不然真鬧起來，老臉往哪擱呀。
運動醫學中心高主任趕過來練習關節鏡下微雕。
聽說脊柱外科這個病人的事情，直搖頭。
老秦呀，這種病人，丟過來就不管了無論如何要親自過來，從頭跟到尾，聽楊博士講解，手術上臺要幫忙，這樣才能學到東西，不然下次還掉陷阱。
聽說楊博士在美國用新術式做兒童交叉韌帶重建，高主任伺機而動，要跟楊平學習兒童交叉韌帶重建的曲線鉆孔技術。
筆記本、U盤全身上隨時帶著呢。
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