對于這個鈷中毒的病例，不管是主任級別的，還是規培生，都十分有興趣。
尤其對這個病例的診斷過程更加有興趣，因為它給了大家一些啟發。
為什么患者走過很多家醫院，看過很多醫生，從他的就醫的經歷看，這些醫院都是省內的大醫院，有些還是風濕免疫及腫瘤方面的重量級專家，但是很可惜，都沒有獲得明確的診斷，來到三博醫院的心血管內科，對癥治療足足兩個星期，也還是沒有獲得診斷。
當時因為嚴重的心衰住進CCU，經過搶救治療生命體征平穩后轉出CCU，這時的心內科醫生已經束手無策，只能使用最后一招——全院大會診。
骨科收到會診單后最積極，住院總醫師決定提前去摸摸情況，結果這一去直接把疑難雜癥給破解。
為什么之前大家想破腦袋也想不出診斷，骨科醫生卻輕松破解。
正如譚主任所說，問題就出在盲區，不管是風濕免疫專家，還是腫瘤科專家，他們只是局限于自己專業內，一直在自己的專業內打圈圈。
什么有關感染、腫瘤、風濕免疫等方面的檢查幾乎全部都做了，就是沒有查重血液金屬離子濃度。
因為根本想不到這一塊，缺乏這方面的知識。
楊平坐在第一排，一直沒有說話，他安靜地聽大家討論，趙主任早就注意到楊平的到來。
現在的楊平已經無法低調，他在三博醫院是近乎神的存在，無論如何趙主任也會讓楊平出來說幾句話，就算趙主任放過他，那么多年輕醫生怎么可能放過他。
“我們楊教授也是出身骨科，關于這個病例，請楊教授給大家說幾句吧？”
趙主任拿著話筒走到楊平的面前。
會場的年輕醫生全都眼巴巴地看著楊平，等著他說話，因為每次楊平總能說出一些類似數學公理定理的話語，非常受用。
說幾句就說幾句，楊平走向講臺，趙主任把話筒遞給他。
他想了想，說什么呢，病例已經被破解，診斷治療都是清清楚楚，就說面對疑難雜癥如何思考吧。
會場的年輕醫生有人已經掏出筆記本開始做筆記，尤其是研究生和規培生，他們大部分人完成學業后要離開三博醫院，以后可能沒那么多機會聽楊教授講課，所以現在特別珍惜這個機會。
“我跟年輕醫生聊幾句吧，其實我們遇上的疑難雜癥，大致分為幾類：一是癥狀不典型，二是超出知識的范圍，三是目前醫學尚無認知的，無論屬于哪種情況，最重要的是抓住疾病的重要線索，所以一定要知識全面，剛才趙主任說了，平時要多看書學習，一旦有知識盲區，就會失去一些線索，而重要線索在診斷里非常重要，他就像衣服上的線頭，抓住線頭一拉，整個縫線輕而易舉地被拆掉。”
“中醫就非常重視線索在診斷中的作用，有經驗的老中醫看病遇上疑難雜癥時，望聞問切之后會跟病人聊天，圍繞病情什么都聊，看似是閑聊，其實就是在等待那一根線頭，聊著聊著，線索自然就冒出來，老中醫會靈光一現，立刻抓住線索，順藤摸瓜，獲得疾病的最終辨證論治。”
“這是老中醫看病的秘訣，一般人我不告訴他，我們西醫要借鑒中醫這個秘訣，面對疑難雜癥的時候，我們反復去看病歷，反復完善病歷，多翻看病人的既往就診資料，多接觸病人，多問病史，說不定問著問著線頭就冒出來，疑難雜癥的診斷就差那根線頭。”
“還有，我們在診斷疾病的時候，先考慮常見多發病，但是不要遺漏罕見的疾病，每次診斷疾病的時候，所有可能的疾病在腦子里過一遍，怎么過一遍，按照我們病理生理學對病因的分類來過一遍，這樣形成一個嚴謹全面的思維習慣，不會那么容易漏掉重要的線索，尤其在沒有獲得診斷之前，每一個異常都可能是線索，反正面對這么多線頭，究竟哪一根是線索，每一根都去提一提試試。”
果然是楊教授，隨便說幾句就是金科玉律，這個線頭理論還真的的充滿哲學道理，年輕醫生們認認真真地記下這個線頭理論。
隨后楊平給大家講解金屬內植物相關問題。
金屬在醫學上應用十分廣泛，尤其在骨科，脊柱與關節的內植物大多以金屬為主體，比如脊柱內固定、人工椎間盤、人工關節等等。
金屬植入人體后，因為磨損會造成金屬顆粒和金屬離子，這些金屬顆粒是顯微級別的，它們散播在周圍軟組織中，引起局部反應，激活巨噬細胞和炎癥反應。
金屬離子會進入血液循環，然后周游全身，在終末器官里沉積，一些金屬離子本身具有毒性，比如鈷金屬為代表的重金屬；一些金屬離子沉積在器官里，引起器官的損害；還有一些金屬離子在人體內具有致癌的可能性，比如高水平的鈦可能有致癌的潛在高風險。
這些都是必須正視的問題，醫學的治療手段，從來都是雙面劍，我們利用劍的一面進行治療的同時，也要研究劍的另一面帶來的傷害。
對于金屬內植物對人體的影響，其實在1973年《英國醫學雜志》（BMJ）上，當時的Coleman醫生在雜志上報道金屬全髖關節置換后血和尿中鈷和鉻水平的升高，從而指出鉻在體內聚集的長遠效應亟待研究，這是醫生正式關注金屬內植物顆粒或離子釋放對人體影響的研究，此后陸陸續續有醫生發表這方面的文章。
鈷中毒不僅見于人工關節，而且有時候會出現在種植牙的患者，因為一些種植牙也含有鈷鉻鉬合金，一旦過度磨損，讓里面的鈷金屬暴露，也容易引起鈷中毒。
在維生素B12缺乏、蛋白質與酒精攝入的情況下，鈷中毒的癥狀會更加明顯，尤其在酗酒患者身上體現得更加明顯。
鈷進入血液周游全身，會損傷各個器官系統，比如神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、甲狀腺、淋巴系統等，從而引起一系列癥狀。
這些癥狀太多，如果沒有抓住人工髖關節置換這個關鍵線頭，很難想到哪個疾病會有這么多癥狀。
時間有限，楊平簡單地跟大家聊幾句。
后面好幾個科室也拿出了一些疑難病例，有了楊平的“線頭理論”做指導，面對后面的這些疑難病例，年輕醫生們明顯大膽積極很多，他們對病歷的關注非常認真，經常會問報告者很多問題。
有一個消化內科的疑難雜癥，一個輪科的規培生憑借淺顯的跨科知識，抓住一個大家都無視的線頭，成功推理出診斷，讓作報告的醫生十分驚訝。
開完會，中國已經是傍晚，但是德國開始到早上，宋子墨和徐志良和視頻簡要匯報前一天的行程。
張林和小五的手術還沒有做完，他們通過這些天的歷練，手術速度已經有進步，現在能夠每天做四五臺手術，在積累一定的主刀經驗后，他們在熟練程度上稍微有提高，膽子也大了很多。
李民醫生在更衣室打電話，看他的神情很是著急，楊平也不知道究竟發生了什么事。
“楊教授，我能夠請一周假嗎？”
李民放下電話，以請求的語氣跟楊平說。
楊平猜想他家里是不是發生什么事情：“有什么事情嗎？我們能不能幫上忙？”
李民很是著急地說：“我們老院長昨晚做完一臺急診手術后，腰椎間盤突出癥急性發作，左側坐骨神經痛了一個晚上，打了一只杜冷丁也沒用，我得趕回去看看。”
在李民進修這段時間，老院長是忍著腰痛，一個人承包整個醫院的手術，幾個年輕醫生工作經驗不足，完全不會做手術，連搭把手拉拉勾也難以做好，李民打電話給老院長，老院長每次都說沒事，都說自己精神好著，腰不疼腿不麻。
可是昨天李民打電話給老院長，聽老院長說話的語氣不對勁，但是老院長還是說好著呢。
李民心有疑慮，于是今天一大早打電話給院里其他同事，同事說老院長坐骨神經痛了好幾天，天天晚上在床上打滾，這幾天完全靠杜冷丁鎮痛，他昨晚整整一宿沒睡，打了一只杜冷丁也沒什么用，今天早上拖著一條腿還在做手術。
“用了甘露醇和地塞米松沒？”
李民知道，每次老院長發作的時候，總是自己用脫水的藥和激素應付過去。
“用過，但是還是沒用，剛剛我去看他，口里咬著毛巾的，我們勸他去縣里檢查看看，他不同意。”同事也是很著急。
李民很是著急老院長的身體，他想請假回去幾天，楊平正好進來，他鼓起勇氣向楊平請假。
“你們老院長腰椎間盤突出多久了做過哪些檢查？做過CT或MRI嗎？”
楊平覺得有必要多問幾句。
李民搖搖頭：“我們醫院只有X光機，他只做過X光機，提示多個椎體骨質增生，腰4/5，腰5/骶1間隙狹窄。”
這事可能沒那么簡單，即使李民回去，以山區的醫療條件，恐怕也不頂什么用，楊平想了想說：“李民，這樣吧，你暫時不用回去，你們老院長得好好檢查一下，我安排救護車去你們那接他來我們醫院治療。“
這樣肯定是最好，但是李民還是要回去，老院長來省城治病，醫院幾乎是空著的，幾個年輕醫生什么都干不了，自己得回去主事。
“但是——我還得回去——醫院只有我和老院長是熟手，其他都是不能出診的新手。”
李民很是為難，這是邊遠山區鄉鎮醫院的尷尬，年輕人稍微能夠熟練一點就跳走了，要么找關系調到縣城或者富余的鄉鎮，要么干脆辭職去外面打工。
楊平覺得事情很好辦：“這樣吧，我派兩個醫生去你們那頂一段時間，你隨救護車把老院長接來，我派去頂班的醫生也隨救護車一起去。”
李民獲得一個學習機會不容易，楊平不想耽誤他的時間，再說他回去也不能就地解決這事。
聽到楊教授的安排，李民很是感激，如果能夠這樣那還有什么說的，老院長得病這么多年，自己是醫生，卻一直沒有檢查，病情發作的時候，一直只是忍一忍，靠幾顆止痛藥維持，如果能夠接到這邊來系統檢查治療當然是好事。
“謝謝楊教授！”李民醫生很是感動。
“沒事，我想想派誰去。”楊平琢磨著下鄉支援的人選。
張林和小五暫時走不開，去一個也不合適，讓他們分開會讓戰力大打折扣。
楊平想了想，夏書碩士博士讀的都是心臟外科專業，而金博士和文博士兩人，碩士和博士讀的都是骨科專業，他們三個人別說婦產科手術，就算是普外科手術估計他們也應付不過來。
越是博士，越是技術聚焦在一個小范圍，所以去鄉鎮醫院根本應付不過來，雖然鄉鎮醫院處理的患者不復雜，難度不高，但是比較雜。
必須找一個經歷過外科研究所系統培養的醫生，李國棟不錯，雖然年輕，還是住院醫生，但是起碼經過外科研究的培養。
對，派李國棟去，他參與過創傷急救中心幾乎所有種類的手術，而且經過外科研究所各個專科的初級培訓，別說去鄉鎮醫院，去一個地市級醫院，他完全可以獨立開展業務。
當即楊平換上洗手衣，和李民一起來到手術室，李國棟正在臺上做手術。
“國棟，給你分派一個任務，現在有個突發情況，李民的老院長生病臥床不起，現在要接來我們醫院治療，老院長一旦接來我院，他們醫院就缺少能夠獨當一面的醫生開展業務，李民現在也不能回去，所以我打算派你下鄉去李民工作的醫院進行醫療支援，馬上要出發，回來的時間待定，有沒有問題？”楊平跟李國棟說。
這種任務換做別人，可能心里不愿意，但是李國棟心里十分樂意，下鄉支援，這不自己獨立門戶？跟張林小五一樣，自己可以獨立處理患者，獨立主刀手術，就算是鄉鎮醫院手術簡單，但也是自己獨立主刀。
再說李國棟現在單身，沒有女朋友牽絆，說走就可以走。
“沒問題！”李國棟立刻答應。
“好，我現在打電話聯系急診科的救護車出車，你現在就下手術臺，換個人拉鉤，跟李民一起出發。”楊平干脆利落，毫不拖泥帶水。
手術間里另一個觀摩的醫生立刻刷手上臺接替李國棟。
請：m.yetianlian.cc
