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906章 就差一根線頭

  對于這個鈷中毒的病例,不管是主任級別的,還是規培生,都十分有興趣。

  尤其對這個病例的診斷過程更加有興趣,因為它給了大家一些啟發。

  為什么患者走過很多家醫院,看過很多醫生,從他的就醫的經歷看,這些醫院都是省內的大醫院,有些還是風濕免疫及腫瘤方面的重量級專家,但是很可惜,都沒有獲得明確的診斷,來到三博醫院的心血管內科,對癥治療足足兩個星期,也還是沒有獲得診斷。

  當時因為嚴重的心衰住進CCU,經過搶救治療生命體征平穩后轉出CCU,這時的心內科醫生已經束手無策,只能使用最后一招——全院大會診。

  骨科收到會診單后最積極,住院總醫師決定提前去摸摸情況,結果這一去直接把疑難雜癥給破解。

  為什么之前大家想破腦袋也想不出診斷,骨科醫生卻輕松破解。

  正如譚主任所說,問題就出在盲區,不管是風濕免疫專家,還是腫瘤科專家,他們只是局限于自己專業內,一直在自己的專業內打圈圈。

  什么有關感染、腫瘤、風濕免疫等方面的檢查幾乎全部都做了,就是沒有查重血液金屬離子濃度。

  因為根本想不到這一塊,缺乏這方面的知識。

  楊平坐在第一排,一直沒有說話,他安靜地聽大家討論,趙主任早就注意到楊平的到來。

  現在的楊平已經無法低調,他在三博醫院是近乎神的存在,無論如何趙主任也會讓楊平出來說幾句話,就算趙主任放過他,那么多年輕醫生怎么可能放過他。

  “我們楊教授也是出身骨科,關于這個病例,請楊教授給大家說幾句吧?”

  趙主任拿著話筒走到楊平的面前。

  會場的年輕醫生全都眼巴巴地看著楊平,等著他說話,因為每次楊平總能說出一些類似數學公理定理的話語,非常受用。

  說幾句就說幾句,楊平走向講臺,趙主任把話筒遞給他。

  他想了想,說什么呢,病例已經被破解,診斷治療都是清清楚楚,就說面對疑難雜癥如何思考吧。

  會場的年輕醫生有人已經掏出筆記本開始做筆記,尤其是研究生和規培生,他們大部分人完成學業后要離開三博醫院,以后可能沒那么多機會聽楊教授講課,所以現在特別珍惜這個機會。

  “我跟年輕醫生聊幾句吧,其實我們遇上的疑難雜癥,大致分為幾類:一是癥狀不典型,二是超出知識的范圍,三是目前醫學尚無認知的,無論屬于哪種情況,最重要的是抓住疾病的重要線索,所以一定要知識全面,剛才趙主任說了,平時要多看書學習,一旦有知識盲區,就會失去一些線索,而重要線索在診斷里非常重要,他就像衣服上的線頭,抓住線頭一拉,整個縫線輕而易舉地被拆掉。”

  “中醫就非常重視線索在診斷中的作用,有經驗的老中醫看病遇上疑難雜癥時,望聞問切之后會跟病人聊天,圍繞病情什么都聊,看似是閑聊,其實就是在等待那一根線頭,聊著聊著,線索自然就冒出來,老中醫會靈光一現,立刻抓住線索,順藤摸瓜,獲得疾病的最終辨證論治。”

  “這是老中醫看病的秘訣,一般人我不告訴他,我們西醫要借鑒中醫這個秘訣,面對疑難雜癥的時候,我們反復去看病歷,反復完善病歷,多翻看病人的既往就診資料,多接觸病人,多問病史,說不定問著問著線頭就冒出來,疑難雜癥的診斷就差那根線頭。”

  “還有,我們在診斷疾病的時候,先考慮常見多發病,但是不要遺漏罕見的疾病,每次診斷疾病的時候,所有可能的疾病在腦子里過一遍,怎么過一遍,按照我們病理生理學對病因的分類來過一遍,這樣形成一個嚴謹全面的思維習慣,不會那么容易漏掉重要的線索,尤其在沒有獲得診斷之前,每一個異常都可能是線索,反正面對這么多線頭,究竟哪一根是線索,每一根都去提一提試試。”

  果然是楊教授,隨便說幾句就是金科玉律,這個線頭理論還真的的充滿哲學道理,年輕醫生們認認真真地記下這個線頭理論。

  隨后楊平給大家講解金屬內植物相關問題。

  金屬在醫學上應用十分廣泛,尤其在骨科,脊柱與關節的內植物大多以金屬為主體,比如脊柱內固定、人工椎間盤、人工關節等等。

  金屬植入人體后,因為磨損會造成金屬顆粒和金屬離子,這些金屬顆粒是顯微級別的,它們散播在周圍軟組織中,引起局部反應,激活巨噬細胞和炎癥反應。

  金屬離子會進入血液循環,然后周游全身,在終末器官里沉積,一些金屬離子本身具有毒性,比如鈷金屬為代表的重金屬;一些金屬離子沉積在器官里,引起器官的損害;還有一些金屬離子在人體內具有致癌的可能性,比如高水平的鈦可能有致癌的潛在高風險。

  這些都是必須正視的問題,醫學的治療手段,從來都是雙面劍,我們利用劍的一面進行治療的同時,也要研究劍的另一面帶來的傷害。

  對于金屬內植物對人體的影響,其實在1973年《英國醫學雜志》(BMJ)上,當時的Coleman醫生在雜志上報道金屬全髖關節置換后血和尿中鈷和鉻水平的升高,從而指出鉻在體內聚集的長遠效應亟待研究,這是醫生正式關注金屬內植物顆粒或離子釋放對人體影響的研究,此后陸陸續續有醫生發表這方面的文章。

  鈷中毒不僅見于人工關節,而且有時候會出現在種植牙的患者,因為一些種植牙也含有鈷鉻鉬合金,一旦過度磨損,讓里面的鈷金屬暴露,也容易引起鈷中毒。

  在維生素B12缺乏、蛋白質與酒精攝入的情況下,鈷中毒的癥狀會更加明顯,尤其在酗酒患者身上體現得更加明顯。

  鈷進入血液周游全身,會損傷各個器官系統,比如神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、甲狀腺、淋巴系統等,從而引起一系列癥狀。

  這些癥狀太多,如果沒有抓住人工髖關節置換這個關鍵線頭,很難想到哪個疾病會有這么多癥狀。

  時間有限,楊平簡單地跟大家聊幾句。

  后面好幾個科室也拿出了一些疑難病例,有了楊平的“線頭理論”做指導,面對后面的這些疑難病例,年輕醫生們明顯大膽積極很多,他們對病歷的關注非常認真,經常會問報告者很多問題。

  有一個消化內科的疑難雜癥,一個輪科的規培生憑借淺顯的跨科知識,抓住一個大家都無視的線頭,成功推理出診斷,讓作報告的醫生十分驚訝。

  開完會,中國已經是傍晚,但是德國開始到早上,宋子墨和徐志良和視頻簡要匯報前一天的行程。

  張林和小五的手術還沒有做完,他們通過這些天的歷練,手術速度已經有進步,現在能夠每天做四五臺手術,在積累一定的主刀經驗后,他們在熟練程度上稍微有提高,膽子也大了很多。

  李民醫生在更衣室打電話,看他的神情很是著急,楊平也不知道究竟發生了什么事。

  “楊教授,我能夠請一周假嗎?”

  李民放下電話,以請求的語氣跟楊平說。

  楊平猜想他家里是不是發生什么事情:“有什么事情嗎?我們能不能幫上忙?”

  李民很是著急地說:“我們老院長昨晚做完一臺急診手術后,腰椎間盤突出癥急性發作,左側坐骨神經痛了一個晚上,打了一只杜冷丁也沒用,我得趕回去看看。”

  在李民進修這段時間,老院長是忍著腰痛,一個人承包整個醫院的手術,幾個年輕醫生工作經驗不足,完全不會做手術,連搭把手拉拉勾也難以做好,李民打電話給老院長,老院長每次都說沒事,都說自己精神好著,腰不疼腿不麻。

  可是昨天李民打電話給老院長,聽老院長說話的語氣不對勁,但是老院長還是說好著呢。

  李民心有疑慮,于是今天一大早打電話給院里其他同事,同事說老院長坐骨神經痛了好幾天,天天晚上在床上打滾,這幾天完全靠杜冷丁鎮痛,他昨晚整整一宿沒睡,打了一只杜冷丁也沒什么用,今天早上拖著一條腿還在做手術。

  “用了甘露醇和地塞米松沒?”

  李民知道,每次老院長發作的時候,總是自己用脫水的藥和激素應付過去。

  “用過,但是還是沒用,剛剛我去看他,口里咬著毛巾的,我們勸他去縣里檢查看看,他不同意。”同事也是很著急。

  李民很是著急老院長的身體,他想請假回去幾天,楊平正好進來,他鼓起勇氣向楊平請假。

  “你們老院長腰椎間盤突出多久了做過哪些檢查?做過CT或MRI嗎?”

  楊平覺得有必要多問幾句。

  李民搖搖頭:“我們醫院只有X光機,他只做過X光機,提示多個椎體骨質增生,腰4/5,腰5/骶1間隙狹窄。”

  這事可能沒那么簡單,即使李民回去,以山區的醫療條件,恐怕也不頂什么用,楊平想了想說:“李民,這樣吧,你暫時不用回去,你們老院長得好好檢查一下,我安排救護車去你們那接他來我們醫院治療。“

  這樣肯定是最好,但是李民還是要回去,老院長來省城治病,醫院幾乎是空著的,幾個年輕醫生什么都干不了,自己得回去主事。

  “但是——我還得回去——醫院只有我和老院長是熟手,其他都是不能出診的新手。”

  李民很是為難,這是邊遠山區鄉鎮醫院的尷尬,年輕人稍微能夠熟練一點就跳走了,要么找關系調到縣城或者富余的鄉鎮,要么干脆辭職去外面打工。

  楊平覺得事情很好辦:“這樣吧,我派兩個醫生去你們那頂一段時間,你隨救護車把老院長接來,我派去頂班的醫生也隨救護車一起去。”

  李民獲得一個學習機會不容易,楊平不想耽誤他的時間,再說他回去也不能就地解決這事。

  聽到楊教授的安排,李民很是感激,如果能夠這樣那還有什么說的,老院長得病這么多年,自己是醫生,卻一直沒有檢查,病情發作的時候,一直只是忍一忍,靠幾顆止痛藥維持,如果能夠接到這邊來系統檢查治療當然是好事。

  “謝謝楊教授!”李民醫生很是感動。

  “沒事,我想想派誰去。”楊平琢磨著下鄉支援的人選。

  張林和小五暫時走不開,去一個也不合適,讓他們分開會讓戰力大打折扣。

  楊平想了想,夏書碩士博士讀的都是心臟外科專業,而金博士和文博士兩人,碩士和博士讀的都是骨科專業,他們三個人別說婦產科手術,就算是普外科手術估計他們也應付不過來。

  越是博士,越是技術聚焦在一個小范圍,所以去鄉鎮醫院根本應付不過來,雖然鄉鎮醫院處理的患者不復雜,難度不高,但是比較雜。

  必須找一個經歷過外科研究所系統培養的醫生,李國棟不錯,雖然年輕,還是住院醫生,但是起碼經過外科研究的培養。

  對,派李國棟去,他參與過創傷急救中心幾乎所有種類的手術,而且經過外科研究所各個專科的初級培訓,別說去鄉鎮醫院,去一個地市級醫院,他完全可以獨立開展業務。

  當即楊平換上洗手衣,和李民一起來到手術室,李國棟正在臺上做手術。

  “國棟,給你分派一個任務,現在有個突發情況,李民的老院長生病臥床不起,現在要接來我們醫院治療,老院長一旦接來我院,他們醫院就缺少能夠獨當一面的醫生開展業務,李民現在也不能回去,所以我打算派你下鄉去李民工作的醫院進行醫療支援,馬上要出發,回來的時間待定,有沒有問題?”楊平跟李國棟說。

  這種任務換做別人,可能心里不愿意,但是李國棟心里十分樂意,下鄉支援,這不自己獨立門戶?跟張林小五一樣,自己可以獨立處理患者,獨立主刀手術,就算是鄉鎮醫院手術簡單,但也是自己獨立主刀。

  再說李國棟現在單身,沒有女朋友牽絆,說走就可以走。

  “沒問題!”李國棟立刻答應。

  “好,我現在打電話聯系急診科的救護車出車,你現在就下手術臺,換個人拉鉤,跟李民一起出發。”楊平干脆利落,毫不拖泥帶水。

  手術間里另一個觀摩的醫生立刻刷手上臺接替李國棟。

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